Perizinan

• IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

  1. Gambar Rencana Lengkap.
  2. Fotocopy Sertifikat Tanah.
  3. Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari tetangga/ Keterangan Kepala Ohoi.
  4. Fotocopy Izin Lokasi Bangunan/Bangunan Untuk Usaha.
  5. Fotocopy KTP.
  6. Fotocopy Akta Pendirian bagi Perusahaan yang berbadan hukum.
  7. Fotocopy pelunasan PBB tahun terakhir (jika ada disertakan).
  8. Rekomendasi Teknis Dinas PUPR.
  9. Izin Lingkungan AMDAL ( Luas Bangunan lebih dari 10.000 M²), UKL-UPL (Luasan bangunan 2.000 M² - 10.000 M² dan SPPL untuk bangunan Usaha.
  10. Rekomendasi Teknis Dinas INFOKOM (untuk bangunan menara Telekomunikasi).

  Contoh Perhitungan Besaran Biaya Penerbitan IMB :

  

   

• IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI ( IUJK )

  1.  Copy Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah dilegalisisir oleh LPJK. 
  2. Copy SIUJK yang telah habis masa berlakunya.
  3. Copy Akta Notaris. 
  4. Copy  Tanda Daftar Perusahaan (TDP). 
  5. Copy Izin Usaha Perdagangan (SIUP).
  6. Copy Izin Tempat Usaha (HO). 
  7. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). 
  8. Daftar Pengurus Perusahaan (Surat Pernyataan Bukan Pegawai Sipil, KTP) 
  9. Daftar Tenaga Administrasi Perusahaan (Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri Sipil ,Ijazah dan KTP).
  10. Daftar Tenaga Teknik Perusahaan (Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri Sipil, Ijazah , Sertifikat, Ketrampilan Kerja, Surat Tanda Lulus Pemberdayaan Penangggung Jawab Teknik Badan Usaha Jasa Kontruksi Kecil dan KTP). 
  11. Daftar Peralatan Perusahaan 
  12. Daftar Neraca Perusahaan. 
  13. Bukti Wajib Lapor Ketenagakerjaan (DISNAKERTRANS)
  14. Rekomendasi Kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan (BPJS Ketenagakerjaan).
  15. Rekomendasi Kepesertaan BPJS Kesehatan (BPJS Kesehatan).
  16. Surat Keterangan Domisili Perusahaan.
  17. Foto Direktur / Direktris ukuran 4x6 cm (2 lembar).  

• IZIN TEMPAT PENJUALAN MINUMAN BERAKOHOL.

  1. IZIN TEMPAT PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL UNTUK KIOS, TOKO, ECERAN DLL USAHA SEJENIS :

  - Surat Permohonan.

  - Copy KTP.

  - Copy Bukti PBB.

  - Nomor Induk Berusaha (NIB) yang diterbitkan oleh OSS (Online Single Submission)

  - Copy Bukti Pelunasan Pajak Reklame dan Sampah.

   

  2. IZIN TEMPAT PENJUALAN MINIUMN BERALKHOHOL UNTUK TOKO / BADAN USAHA DISTRIBUTOR :

  - Surat Permohonan.

  - Copy KTP.

  - Daftar jenis minuman & kuota minuman Beralkohol per tahun.

  - Surat Penunjukan sebagai Distributor, Sub Distributor.

  - Copy SIUP Minuman Beralkhohol Golongan B, C.

  - Copy Bukti PBB.

  - Nomor Induk Berusaha (NIB) yang diterbitkan oleh OSS (Online Single Submission).

  - Copy Bukti Pelunasan Pajak Reklame dan Sampah.

   

  3. IZIN TEMPAT PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL UNTUK KAROKE,PUB , DISKOTIK DAN TEMPAT HIBURAN SEJENIS :

  - Permohnan.

  - Copy KTP.

  - Akte Notaris.

  - Izin Prinsip dari Pariwisata.

   

  4. IZIN TEMPAT PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL UNTUK HOTEL, PENGINAPAN, RESTORAN, RUMAH MAKAN / MINUM, LESEHAN DLL SEJENIS :

  - Permohonan.

  - Copy KTP.

  - Copy SIUP Miras Gol. B & C.

  - Copy Bukti PBB.

  - Copy Bukti Pelunasan Pajak Reklame dan sampah.

   

  

• SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)

  1. Foto copy KTP 2 lembar
  2. Foto copy NPWP 2 lembar
  3. Foto copy SITU 2 lembar
  4. Foto copy Akte Notaris 2  buku

• TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP)

  1. Foto copy KTP 2 lembar
  2. Foto copi NPWP 2 lembar
  3. Foto copy SITU 2 lembar
  4. Foto copy Akte Notaris 2 lembar

• IZIN USAHA PERIKANAN YANG TERDIRI DARI 

  1. PERSYARATAN SURAT IZIN USAHA PERIKANAN ( SIUP )

  Untuk memperoleh SIUP, setiap orang atau Badan Hukum Wajib terlebih dahulu mengajukkan surat permohonan SIUP kepada Bupati melalui Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan dengan melampirkan ;

  - Fotocopy akte pendirian perusahaan/koperasi bagi usaha yang berbadan hukum (PT,CV,UD,Koperasi) yang menyebutkan bidang usaha budidaya ikan atau penangkapan ikan.

  - Fotocopy KTP pemilik kapal atau penanggungjawab perusahaan.

  - Pasfoto berwarna terbaru pemilik kapal atau penanggung jawab perusahaan sebanyak 2 lembar,ukuran 3 x 2 cm.

  - Surat Keterangan domisili tempat usaha.

  - Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak  (NPWP).

  - Fotocopy SIUP lama bagi pengusaha yang melakukan perpanjangan SIUP.

  - Fotocopy kontrak petuanan (bagi usaha budidaya dan bagan).

   

  2. PERSYARATAAN SURAT IZIN PENAGKAPAN IKAN (SIPI) ;

  -surat Permohonan.

  -Fotocopy SIUP.

  -Fotocopy KTP.

  -Surat keterangan domosili Perusahaan.

  -Pas foto ukuran 3 x 2 sebanyak 3 lembar.

  -Fotocopy tanda pendaftaraan kapal atau buku kapal perikanan dengan menunjukkan aslinya yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang.

  -Rekomendasi hasil pemeriksaan fisik kapal dan dokumen kapal dari Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan yang dibuat berdasrakan hasil pemeriksaan oleh petugas pemeriksa fisik kapal.

   

  3. PERSYARATAN SURAT IZIN KAPAL PENGANGKUTAN IKAN (SIKPI) :

  - Surat Permohonan.

  - Fotocopy SIUP.

  - Fotocopy KTP.

  - Surat keterangan domisili perusahaan.

  - Pas foto ukuran 3 x 2 sebanyak 3 lembar.

  - Fotocopy pas kecil dan Akte Kesempurnan Kapal aslinya yang disahkan oleh pejbat yang berwenang.

  - Rekomendasi hasil pemeriksaan fisik kapal dan dokumen kapal dari Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan yang dibuat berdasarkan hasil pemeriksaan olehpetugas pemeriksaan fisik kapal.

  - Daftar Anak Buah Kapal.

   

  4. PERSYARATAN SURAT IZIN MEMBAWA IAKN (SIMI).

  -Surat permohonan dari pelaku usaha yang berisi volume, jenis komoditi, tujuan pengiriman, alat angkut dan alat pengiriman. 

  - Memiliki SIUP.

• IZIN MEMPERKERJAKAN TENAGA ASING (IMTA)

  1. Surat permohonann perpanjangan IMTA kepada Bupati Cq. Ke Kepala Dinas, Tenaga Kerja dan Transmigrasi.
  2. Copy IMTA yang masih berlaku.
  3. Bukti pembayaran dana kompensasi penggunaan TKA melalui bank yang ditunjuk.
  4. Copy Polis Asuransi .
  5. Copy keputusan RPTKA  yang masih berlaku.
  6. Foto berwarna TKA ukuran 4 x6 cm sebanyak 5 (lima) lembar.
  7. Copy paspor TKA yang bersangkutan.
  8. Copy KITAS TKA.
  9. Copy wajib ketenagakerjaan.

• IZIN PENYELENGGARAAN ANGKUTAN ORANG DALAM TRAYEK

  1. Surat Permohonan Izin Trayek.
  2. Nomor Induk Berusaha (NIB).
  3. Rekomendasi dari Dinas Perhubungan Kabupaten Maluku Tenggara.
  4. e-KTP Pemilik Kendaraan.
  5. Map Clear Holder.

   

• IZIN OPERASIONAL LEMBAGA PENDIDIKAN ANAK USIA DINI

  1. Visi misi lembaga
  2. Foto Copy atau asli akte notaris lembaga
  3. Struktur organisasi atau susunan kepengurusan
  4. Denah desa 
  5. Denah lokasi lembaga 
  6. Sk. Pengangkatan pendidik dari kepala ohoi/pengelolah/pendiri lembaga
  7. Sk. Pengangkatan pengelola dari kepala ohoi
  8. Keterangan domisili dari kepala ohoi
  9. Jarak tempat belajar dengan paud yang lain minimal 1 kilometer
  10. Data dan dokumentasi sarana dan prasarana yang dimiliki
  11. Data pendidik dan tenaga kependidikan
  12. Data peserta didik dengan rasio kelompok usia

  a. 2 – 3 Tahun

  b. 3 – 4 Tahun

  c. 4 – 5 Tahun

  d. 5 – 6 Tahun

  13. Memiliki jumlah siswa minimal 20 anak. Daftar terlampir sesuai dengan kelompok usia

  14. Surat keterangan kepala ohoi tentangb dimulainya aktifitas.

  15. Dokumentasi buku – buku administrasi lembaga.

  16. Surat pernyataan pendirian lembaga (1 tahun tidak aktif, izin operasional lembaga di non aktifkan)

  17. Kurikulum dan jadwal pembelajaran

  18. Rencana program pembelajaran, minimal 3 program pembelajaran akan dilaksanakan 

  19. Surat izin RT yabg disahkan oleh lurah/camat setempat

  20. Pas foto berwarna dari pengelola/pimpinan lembaga, ukuran 4x6 cm, 1 lembar

   

  21. Meterai 6000, 2 lembar

• Surat Izin Praktek Dokter Umum / Dokter Gigi

  1. Fotokopy Surat Tanda Registrasi Dokter/Dokter Gigi yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedoktern Indonesia yang masih berlaku.
  2. Surat peryataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya.
  3. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik.
  4. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (Tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (Dua) lembar
  5. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan diman dokter/dokter gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja (khususn bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah) 
  6. Rekomendasi dari kepala puskesmas setempat 

• Surat Izin Praktek Bidan / Surat Izin Kerja Bidan

  1. Fotokopy STR/SIB yang masih berlaku dan dilegalisir.
  2. Surat keterangan sehat fisik dari dokteryang memiliki surat izin praktik.
  3. Surat peryataan memiliki tempat praktik.
  4. Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.
  5. Rekomendasi dari organisasi profesi
  6. Fotokopy KTP yang masih berlaku.

• Surat Izin Praktik Perawat / Surat Izin Kerja Perawat

  1. Foto Copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir.
  2. Surat keterangan sehat fisik dari dokteryang memiliki surat izin praktik.
  3. Surat peryataan memiliki tempat praktik.
  4. Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.
  5. Rekomendasi dari organisasi profesi
  6. Foto Copy KTP yang masih berlaku.

   

• Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) / Surat Izin Kerja Apoteker (SIKA)

  1. Foto Copy STRA yang dilegalisir oleh KFN.
  2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau distribusi / penyaluran
  3. Surat rekomendasi dari organisasi.
  4. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3x3 sebanyak (dua) lembar

• Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian

  1. Foto Copy STRTT
  2. Surat pernyataan apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian.
  3. Surat rekomendasi dari organisasi yang menghimpun tenaga teknis kefarmasian.
  4. Pas foto ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3x3 sebanyak (dua) lembar

• Surat Izin Operasional Klinik

  1. Surat rekomendasi dari dinas kesehatan setempat.
  2. Salinan/fotokopi pendirian badan usaha
  3. Identitas lengkap pemohon
  4. Fotokopi izin gangguan atau tempat usaha
  5. Surat keterangan persetujuan likasi dari pemerintah daerah setempat.
  6. Bukti hak kepemilikan bangunan tempat usaha.
  7. Dokumen upaya pengelolaan lingkungan (UKL) dan upaya pemantauan lingkungan (UPL)
  8. Profil klinik yang akan didirikan meliputi struktur organisasi kepengurusan, tenaga kesehatan, sarana dan prasarana, dan peralatan serta pelayanan yang diberikan.
  9. Setiap tenaga kesehatan lain yang bekerja diklinik harus mempunyai surat tanda registrasi (STR) dan surat izin praktik (SIP) sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
  10. Setiap tenaga kesehatan lain yang bekerja di klinik harus mempunyai surat tanda registrasi (STR), dan surat izin kerja (SIK) atau surat izin praktik (SIP) sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
  11. Klinik rawat jalan yang menyelenggarakan pelayanan kefarmasian wajib memiliki apoteker yang memiliki Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) sebagai penaggung jawab atau pendamping.
      a. Foto Copy  surat status kepemilikan tanah :
      1. Foto Copy sertifikan milik sendiri
      2. Foto Copy surat perjanjian kontrak bangunan minimal 2 (dua) tahun dan KTP pemilik bangunan yang masih berlaku bila kontrak/sewa
  12. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan.
  13. Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawab
  14. Data kelengkapan bangunan

• Surat Izin Praktik Dokter Spesialis

  1. Foto Copy surat tanda registrasi dokter/dokter gigi yang diterbitka dan dilegalisir asli oleh konsil kedokteran indonesia yang masih berlaku
  2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya.
  3. Surat jrekon=mdasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik.
  4. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x4 sebanyak 1 (satu) lembar.
  5. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter/dokter gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah).
  6. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Setempat.

• Surat Izin Praktik Dokter Gigi Spesialis

  1. Foto Copy surat tanda registrasi dokter/dokter gigi yang diterbitka dan dilegalisir asli oleh konsil kedokteran indonesia yang masih berlaku
  2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya.
  3. Surat jrekon=mdasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik.
  4. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x4 sebanyak 1 (satu) lembar
  5. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter/dokter gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah).
  6. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Setempat.

• Surat Izin Mendirikan Rumah Sakit

  a. Studi Kelayakan Rumah Sakit

  1) Kajian Kebutuhan Pelayanan Rumah Sakit Meliputi :

  a. Demografi, Yang Mempertimbangkan Luas Wilayang Dan Kepadatan Penduduk, Serta Karakteristik Penduduk Yang Meliputi Umur, Jenis Kelamin Dan Status Perkawinan

  b. Sosio-Ekonomi, Yang Mempertimbangkan Kultur/Kebudayaan, Tingkat Pendidikan, Angkatan Kerja, Pendapatan Domestik Rata-Rata Bruto.

  c. Morbiditas Dan Motalitas, Yang Mempertimbangkan 10 Penyakit Utama (Rumah Sakit, Puskesmas Rawat Jalan, Rawat Inap) Angka Kematian (CDR, NDR), Angka Persalinan Dan Seterusnya.

  d. Sarana Dan Prasarana Kesehatan, Yang Mempertimbangkan Jumlah, Jenis Dan Kin Erja Layanan Penunjang (Canggih, Sederhana Dan Seterusnya)

  e. Peraturan Perundang – Undangan Yang Mempertimbangkan Kebijakan Pengembangan Wilayah Pembangunan Sektor Non Kesehatan, Kebijakan Sektor Kesehatan Dan Perumahsakitan

  2) Kebijakan Kebutuhan Sarana /Fasilitas Dan Perlatan Medik /Non Medik, Dana Dan Tenaga Dibutuhkan Untuk Layana Yang Akan Diberikan Meliputi :

  a. Sarana Dan Fasilitas Fisik Yang Mempertimbangkan Rencana Cakupan, Jenis Layanan Dan Fasilitas Lain Dengan Mengacu Dari Kajian Kebutuhan Dan Pemerintahan (Program Fungsi Dan Program Ruang)

  b. Peralatan Medik Dan Non Medik Yang Mempertimbangkan Perkiraan Peralatan Yang Akan Digunakan Dalam Kegiatan Layanan 

  c. Tenaga / Sumberdaya Manusia Yang Mempertimbangkan Perkiraan Kebutuhan Tenaga Dan Kualifikasi

  d. Pendanaan Yang Mempertimbangkan Perkiraan Kebutuhan Dana Infestasi

  3) Kajian Kemampuan Pembiayaan

  1. Perkiraan Pendapatan Yang Mempertimbangkan Proyeksi Pendapatan Yang Mengaci Dari Perkiraan Jumlah Kunjungan Dan Pengisian Tempat Tidur

  2. Prakiraan Biaya Yang Mempertimbangkan Proyeksi Biaya Tetap Dan Biaya Tidak Tetap Dengan Mengacu Pada Perkiraan SDM

  3. Proyeksi Arus Kas (5 – 10 Tahun)

  4. Proyek Laba/Rugi (5 – 10 Tahun)

  b. Masster Plan Adalah Strategi Penembangan Asset Untuk Sekurang – Kurangnya Sepuluh Tahun Kedepan Dalam Pemberian Pelayanan Kesehetan Secara Optimal Yang Meliputi Identifikasi Proyek Perencanaan, Demografis, Tren Masa Depan, Fasilitas Yang Ada Modal Dan Pembiayaan.

  c. Status Kepemilikan 

  1. Rumah Sakit Dapat Didikan Oleh :

  2. Pemerintah, Harus Dibentuk Unit Pelaksana Teknis Dari Instansi Yang Bertugas Dibidang Kesehatan Dan Instansi Tertentu Dengan Pengelolaan Badan Layanan Umum

   

  3. Pemerintah Daerah Harus Berbentuk Lembaga Teknis Daerah Dengan Pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah.

  4. Swasta, Harus Berbentuk Badan Hukum Yang Kegiatan Usahanya Hanya Bergerak Dibidang Perumahsakitan

  a. Badan Hukum Dapat Berbentuk Yayasan, Perseorangan, Perseroan Terbatas, Perkumpulan Dan Perusahan Umum

  b. Badan Hukum Dalam Rangka Penanaman Modal Asing Atau Penanaman Modal Dalam Negeri Harus Mendapat Rekomendasi Adri Instansi Yang Melaksanakan Urusan Penanaman Modal Asing Atau Penanaman Modal Dalam Negeri.

  d. Persyaratan Pengolahan Limbah Meliputi : Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL), Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) yang dilaksanakan sesuai jenis dan klasifikasi Rumah Sakit sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan.

  e. Luas tanah Rumah Sakit dengan bangunan tidak bertingkat minimal2 (dua) kaliluas bangunan lantai dasar. Luas tanah dibuktikan dengan akta kepemilikan tanah yang sah sesuia ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

  f. Penamaan Rumah Sakit :

  1. Harus menggunakan Bahasa Indonesia

  2. Tidak boleh menambahkan kata “Internasional”,  “kelas dunia” :world klass” “global” dan/atau kata lain yang dapat menimbulkan penafsiran yang menyesuaikan bagi masyarakat.

  g. Memiliki Izin Undang – Undang Gangguan (HO), Izin Mendirikan Bangunan (IMB), Izin Pengunaan Bangunan dan Surat Izin Tempat Usaha (SITU) yang dikeluarkan oleh instansi berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.

• Surat Izin Opersional Rumah Sakit Umum Tipe C dan D

  a.      Memiliki Izin Mendirikan

  b.      Sarana prasarana

  Tersedia dan berfungsinya sarana dan prasaran pada rawat jalan, rawat inap, operasi/bedah, tenaga kesehatan, radiology, ruang laboratorium, ruang strilisasi, ruang pendidikan dan latihan, ruang kantor dan administrasi, ruang ibadah, ruang penyuluhan kesehatan masyarakat rumah sakit: ruang menyusui, ruang mekanik laudry, kamar jenazah, taman, pengelohan sampah, dan peralatan parkir yang memadai dengan jenis dan klasifikasi

  c.       Peralatan

  1.   Tersedia dan fungsinya peralatan / perlengkapan medik dan non medik untuk penyelenggaraan pelayanan yang memenuhi standar pelayanan, persyaratan mutu, keamanan, keselamatan dan laik pakai sesuai dengan jenis dan klasifikasinya.

  2.   Memiliki izin pemanfaatan dari instansi berwenang sesuai ketentuan yang berlaku untuk peralatan tertentu, misalnya; penggunaan peralatan radiology harus mendapatkan izin dari Bapeten.

  d.      Sumber daya manajemen.

  Tersedianya tenaga medis dan keperawatan yang purna waktu tenaga kesehatan non kesehatan telah terpenuhi sesuai dengan jumlah, jenis dan klasifikasinya.

  e.      Administrasi manajemen.

  1.  Memiliki organisasi paling sedikit terdiri atas Kepala Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit, unsur pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, komite medis, satuan pemeriksaan internal, serta administrasi umum dan keuangan.

  a.   Kepala Rumah Sakit harus seorang tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan

  b.   Tenaga struktural yang menduduki jabatan sebagai pimpinan harus berkewarganegaraan Indonesia.

  c.   Pemilik Rumah Sakit tidak boleh merangkap menjadi Kepala Rumah Sakit.

  2.  Membuat daftar tenaga medis yang melakukan praktik kedokteran atau gigi dan tenaga kesehatan lainnya.

  3.  Memiliki dan menyusun dan melakukan peraturan internal Rumah Sakit (hospital by laws dan medical staf by laws)

  Memiliki standar prosedur operasional pelayanan Rumah Sakit

• Permohonan Surat Izin Operasional Rumah Sakit Kelas D Pratama

  1. Upaya pengelolaan lingkungan (UKL) dan upaya pemantauan lingkungan (UPL) dan/atau sertifikat analisis dampak lingkungan (AMDAL)
  2. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
  3. as built drawing (gambar arsitektur, struktur, mekanikal, elektrikal dan seluruh fasilitasnya) dan foto bangunan, berikut sarana dan prasarana pendukung.
  4. Daftar Sumber Daya Manusia disertai kelengkapan berkasnya
  5. Daftar peralatan mendis dan non medis
  6. Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan
  7. Struktur organisasi Rumah Sakit
  8. Peraturan internal Rumah Sakit (hospital by laws ) dan
  9. Sertifikat laik fungsi

• Permohonan Surat Izin Mendirikan Rumah Sakit Kelas D Pratama

  1. Fotokopi akta pendirian badan hukum yang sah sesuai ketentuan peraturan perundang – undang, kecuali instansi Pemerintah dan Pemerintahan Daerah.
  2. Studi Kelayakan 
  3. Master PlanRekomendasi dari pejabat yang berwenang di bidang kesehatan pada Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
  4. Izin undang – undang gangguan (Hinder Ordonatie / HO) dan atau surat izin tempat usaha (SITU)
  5. Fotokopi sertifikat tanah atau bukti kepemilikan tanah
  6. Izin – izin lainnya sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku

• Surat Izin Apotik

  1. Fotokopi Iajazah, Surat Sumpah Dan SIK/ Surat Penugasan (SP)
  2. Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Pemerintah
  3. Fotokopi KTP
  4. Surat Keterangan Domisili Dari Kelurahan Setempat
  5. Fotokopi NPWP Apoteker Pengelola Apotik
  6. Fotokopi NPWP Pemilik Sarana
  7. Fotokopi Akte Pendirian Badan Usaha (Bagi Yang Berbentuk Badan Usaha)
  8. Gambar Peta Lokasi Dan Denah Bangunan Apotik
  9. Akte Sewa-Menyewa, Kontrak, Atau Hak Milik Bangunan Daftar Keterangan 
  10. Fotokopi Ijazah Dan Surat Izin Kerja (SIK) Tenaga Teknis Kefarmasian
  11. Daftar terperinci alat kelengkapan Apotik
  12. Surat peryataan dari Apoteker Pengelola Apotik (APA) tidak berkedudukan sebagai APA di apotik lain.
  13. Surat izin atasan bagi PNS TNI/POLRI
  14. Akte perjanjian kerja sama Apoteker Pengelola Apotik (APA) dengan Pemilik Sarana Apotik (PSA)
  15. Surat pernyataan dari Pemilik Sarana Apotik (PSA) tidak terlihat pelanggaran peraturan perundang – undangan di bidang obat.
  16. Surat selesai melaksanakan masa bhakti apoteker tau surat pernyataan akan melaksanakan masa bhakti apoteker atau surat peryataan akan melaksanakan masa bhakti apoteker
  17. Surat peryataan tidak keberatan diganti dari apa yang baru 
  18. Surat rekomendasi dari badan pimpinan daerah Ikatan  Sarjana Farmasi 
  19. Perjanjian pelengkap apoteker pengelola apotik dengan memiliki sarana apotik 
  20. Rancangan papan nama apotik, surat pesanan, copy resep, rancangan lemari narkotika
  21. Surat lolos butuh dari Dinas Kesehatan Porpinsi/Kabupaten/Kota 

• Surat Izin Apotik Rakyat

  1. Surat permohonan
  2. Surat pernyataan di atas kertas bermeterai Rp. 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data
  3. c. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
  4. d. Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum dilengkapi dengan :
  5. 1) Akte pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh :

  2. a) Kemenkumhan, jika PT dan Yayasan
  3. b) Kementrian /Dinas Koperasi, jika Koperasi
  4. c) Pengadilan Negeri, jika CV
  5. 2) Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarka oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan.
  6. 3) NPWP Badan Hukum
  7. e. Jika dikuasakan :
  8. 1) Surat kuasa diatas kertas bermeterai Rp. 6.000
  9. 2) KTP orang yang diberi kuasa
  10. f. Fotokopi Ijazah S1 dan Ijazah Apoteker Pengelola Apotek
  11. g. Foto Copy STRA APA
  12. h. Foto Copy i Uji Kompetensi
  13. i. Foto Copy rekomendasi IAI
  14. j. Foto Copy Ijazah dan surat Izin Kerja (SIK) Tenaga Teknis Kefarmasian /Asisten Apoteker (AA)
  15. k. Foto Copy STRTTK
  16. l. Surat peryataan permohonan yang menyatakan bahwa akan tundunk serta patuh kepada peraturan yang berlaku (di atas meterai Rp. 6000)
  17. m. Surat pernyataan Apoteker Pengelola Apotek bahwa yang bersangkutan tidak bekerja sebagai APA di Apotek Lain dan tidak bekerja pada bidang farmasi lain (di atas meterai Rp. 6000)
  18. n. Surat pernyataan APA tidak akan melekukan penyimpanan dan penjualan narkotika psikotropika di atas meterai Rp. 6000)
  19. o. Surat pernyataan dari pemilik sarana apotek (PSA) bahwa tidak pernah terlibat dalam pelanggaran peraturan dibidang farmasi (di atas meterai Rp. 6000)
  20. p. Foto Copy surat status kepemilikan tanah :
  21. 1) Foto Copy sertifikat milik sendiri
  22. 2) Foto Copy surat perjanjian kontrak bangunan minimal 2 (dua) tahun dan KTP pemilik bangunan yang masih berlaku bila kontrak/sewa
  23. q. Foto Copy i lokasi dan denah bangunan
  24. r. Foto Copy IMB Peruntukan Tempat Usaha
  25. s. Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan setempat
  26. t. Struktur organisasi dan tata cara kerja/tata laksana
  27. u. Daftar ketenagaan berdasarkan pendidikan
  28. v. Rencana jadwal buka apotek
  29. w. Surat pernyataan Asisten Apoteker bahwa sanggup hadir dan bekerja selama apotek buka 
  30. x. Buku wajib peraturan peraturan per-UU di bidang farmasi
  31. y. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama APA dan PSA (asli/legalisir basah)
  32. z. Surat Izin dari atasan bagi APA yang PNS